Fragebogen

Jetzt Teilen:
Share
Ihr persönlicher Fragebogen

Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen sorgfältig und wahrheitsgemäß aus.
Bedenken Sie, dass bei fehlerhaften Angaben eine ausreichende Analyse Ihres
Gesundheitszustandes nicht möglich ist. Alle Informationen werden
selbstverständlich absolut vertraulich behandelt!

Fragebogen


Ihr Geschlecht:



Leiden Sie an einer der aufgeführten Krankheiten bzw. Beschwerden?

Herzkrankheiten

ja nein

Niedriger Blutdruck

ja nein

Erblich bedingte Augenerkrankungen (wie Retinitis pigmentosa)

ja nein

Sichelzellanämie

ja nein

Leukämie

ja nein

Multiples Myelom (Knochenmarkkrebs)

ja nein

Erkrankungen oder Deformationen des Penis

ja nein

Magen-Darm-Geschwür

ja nein

Störung der Blutgerinnung (z.B. Hämophilie)

ja nein

Funktionsstörungen der Nieren

ja nein

Funktionsstörungen der Leber

ja nein

Hatten Sie vor kurzem einen Schlaganfall?

ja nein

Nehmen Sie zur Zeit eines der aufgeführen Medikamente?

Medikamente, die Nitrate oder Stickstoffmonoxid-Donatoren enthalten
(diese werden bei Angina Pectoris oder "Herzschmerzen" oft verschrieben)

ja nein

Amylnitrit (Poppers)

ja nein


Show Buttons
Hide Buttons
error: Content is protected !!